MAKALAH MENGENAI DOKUMENTASI KEPERAWATAN (CBE, PIE, FOCUS)

MAKALAH MENGENAI DOKUMENTASI KEPERAWATAN (CBE, PIE, FOCUS)

Diajukan untuk Memenuhi Tugas

Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan Semester III

Disusun oleh:

1.      Nurdyah Ayu Oktaviani             (P1337420117002)

2.      Priscila Estari Nathinataniella   (P1337420117025)

3.      Ardisa Nydia Mentari                 (P1337420117028)

4.      Laura Dwi Desintasari               (P1337420117033)

5.      Putri Rona Amalia                      (P1337420117041)

Kelas 2 A-1

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN

KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

JULI 2018

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “DOKUMENTASI KEPERAWATAN (CBE, PIE, FOCUS)”.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini dapat diselesaikan berkat bimbingan dan bantuan sejumlah pihak. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih kepada:

1. Dosen Pengampu Mata Kuliah Anthopologi Keperawatan Ibu Nina Indriyawati, MNS
2. Kedua Orang Tua yang selalu memberikan motivasi kepada kami
3. Teman-teman yang telah memberikan dukungan

Penulis sangat menyadari bahwa makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun akan sangat kami harapkan. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat.

                                                                        Semarang, 20 Juli 2018

         Penulis

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ..............................................................................	i
KATA PENGANTAR ...........................................................................	ii
DAFTAR ISI ..........................................................................................	iii
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................	1
1.1         Latar Belakang ........................................................................	1
1.2         Rumusan Masalah ...................................................................	1
1.3         Manfaat Penulisan ...................................................................	1
1.4         Tujuan Penulisan .....................................................................	1
BAB II PEMBAHASAN ......................................................................	2
2.1         Charting by Exception (CBE) ................................................. 2.2         Problem Invenstion Evaluation (PIE) .................................. 2.3         Process Oriented System (POS/FOKUS) ...............................	2 3 4
BAB III PENUTUP................................................................................	5
3.1         Simpulan ...................................................................................	5
3.2         Saran .........................................................................................	5
DAFTAR PUSTAKA .…………………………………....…………...	6

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik.

Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.

Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

1.2  Rumusan Masalah

1.2.1        Bagaimana yang dimaksud dengan Charting by Exception (CBE) ?

1.2.2        Bagaimana yang dimaksud dengan Problem Investion Evaluation (PIE) ?

1.2.3        Bagaimana yang dimaksud dengan Fokus/POS (Process Oriented System) ?

1.3  Manfaat Penulisan

1.3.1        Mengetahui tentang Dokumentasi Keperawatan CBE

1.3.2        Mengetahui tentang Dokumentasi Keperawatan PIE

1.3.3        Mengetahui tentang Dokumentasi Keperawatan Fokus/POS

1.4  Tujuan Penulisan

Memenuhi nilai tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Charting by Exception (CBE)

Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan klien.

2.1.1   Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exception),meliputi :

1.      Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta catatan pendidikan dan penemulangan klien.

2.      Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.

2.2.2  Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah :

1.      Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.

2.      Data yang tidak nomal tampak jelas.

3.      Data yang tidak normal mudah ditandai.

4.      Menghemat waktu  ataupun lembar pendokumentasian.

5.      Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.

2.2.3  Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah :

1.      Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.

2.      Kemungkinan adanya  kejadian yang tidak didokumentasikan.

3.      Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.

4.      Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.

2.2.4 Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exception)adalah :

1.      Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.

2.      Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.

3.      Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.

4.      SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan kepada klien .

5.      Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.

2.2  Problem Invenstion Evaluation (PIE)

Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

2.2.1  Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation)adalah:

1.      Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.

2.      Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga untuk masalah yang kronis.

3.      Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.

4.      Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.

5.      Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.

6.      Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I (investion)”.

7.      Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.

8.      Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.

2.2.2  Keuntungan Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation)adalah:

1.      Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.

2.      Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.

3.      Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.

4.      Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.

5.      Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

2.2.3  Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation)adalah :

1.      Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.

Þ     Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation):

Tanggal	Jam	Pendokumentasian (Remarks)
………… ………… ………… …………	………. ………. ………. ……….	P# 1…………….. I# 1…………….. 2……………… E# S……………. O……………. A……………. P……………..

2.3  Process Oriented System (POS/FOKUS)

Model dokumentasi POS (process-oriented-system) yang disebut juga dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan data klien, diagnosis keperawatan (masalah yang muncul), penyebab masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan keadaan klien.

Catatan perkembangan pada model dokumentasi Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR, yaitu:

1.      Datum (D), yaitu : data subjektif dan data objektif.

2.      Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan.

3.      Response (R), yaitu respon klien terhadap tindakan medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.

      Keuntungan Model dokumentasi POS (process-oriented-system)

1.      Model dokumentasi  Process-Oriented-System ini lebih luas dan lebih positif.

2.      Sifatnya fleksibel.

3.      Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system ini memudahkan data untuk dikenali.

4.      Waktu pendokumentasian lebih singkat.

5.      Mudah dipergunakan dan dimengerti.

2.3.1  Kerugian Model Dokumentasi  Process-Oriented-System adalah:

1.      Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang  belum dan sudah dilakukan.

2.3.2  Format Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah :

Tanggal/Waktu/ Tanda Tangan	Masalah	Catatan Keperawatan  (DAR)
Tanggal : Tanda Tangan	1.      ………….	Datum : Action : Response :

BAB III

PENUTUP

3.1 Simpulan

Model dokumentasi CBE (charting by exception) adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh.

Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

Model dokumentasi PIE (problem-investion-evaluation) merupakan suatu pendekatan orientasi – proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan, intervensi dan evaluasi keperawatan.

3.2 Saran

Semoga makalah ini dapat meningkatkan wawasan para pembaca mengenai dokumentasi keperawatan. Semoga makalah ini dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya. Penulis sangat mengharapkan kritik dan saran dari pembaca untuk kesempurnan makalah ini.

DAFTAR PUSTAKA

https://lailaprayogiblog.wordpress.com/2016/09/29/makalah-dokumentasi-keperawatan/

http://kikyapril.blogspot.com/2016/12/dokumentasi-keperawatan-charting-by.html